アレルギーアンケート

アンケートへのご協力をお願いいたします

メディカルエステサロン　ラ･メールでは、アンケートにお答えいただけるアレルギーにお悩みの方を募集しております。
アンケートにご協力いただけるという方は、下記のフォームに必要事項と回答を入力し、「この内容で送信する」ボタンを押してください。

• ※送信後、自動返信メールが送られます。
• ※必須マークがついている項目は必須項目となります。必ずご入力ください。

Q1.アトピーとアレルギー、どちらでお悩みですか？	アトピー アレルギー
Q2.どのくらいの期間アレルギーにお悩みですか？	選択してください。 ・半年 ・3年以上 ・5年以上 ・10年以上
Q3.薬はどのくらいの期間使用していますか？	選択してください。 ・半年未満 ・半年以上～1年未満 ・1年以上～3年未満 ・3年以上
Q4.身体の内面、外面の回復を短期間で図れるとしたらその方法や手段を知りたいですか？	はい いいえ
Q5.1泊2日のカウンセリングで今の症状が回復するのであればカウンセリングを受けたいですか？	はい いいえ

お名前	例）山田　花子
お名前（ふりがな）	例）やまだ　はなこ
E-mail	例）xxx@xxxxxxxx
郵便番号	例）5420081 ※ハイフンなしの半角英数字を入力ください。自動で住所が入ります。
住所
電話番号	例）06-6261-0001

アンケートへご協力くださった方へプレゼント！

アンケートにお答え下さった方先着50名様に、ハーブティー（5回分）をプレゼント致します。

ハーブのデトックス効果で腸内の有害物質を一掃！！

アレルギーの原因はさまざまですが、患者様の多くに共通している点があります。
それは「腸壁が損傷しており、便秘、冷えやすく、体温も低めである」という点。
今回プレゼントさせて頂くハーブティーは、体内温度を正常化へ導き、排泄をスムーズにさせることのできるデトックスティーです。おなかの調子をよくすれば内臓は皮膚の鏡と言いますので、お肌の調子も必然とよくなっていきます。ぜひお試しください。（お腹が痛くなったりすることはありませんのでご安心ください。）

きれいな腸内環境を手に入れよう！